Главная‎ > ‎

Заявка на повышение квалификации

Ректору СПХФА,

проф. И.А. Наркевичу

от ________________

                                                                                                                                                                    ФИО участника

ЗАЯВКА

на повышение квалификации

в СПХФА в период с ___________ по _________200__ г. по направлению «__________________________________»

 

1. Сведения об организации

Название организации

 

ФИО руководителя организации

 

Должность руководителя организации, подписывающего договор

 

Контактное лицо по организационным вопросам, должность

 

Телефон/факс, код города

 

Юридический адрес организации 
(обязательно указывать индекс)

 

Почтовый адрес организации 
(обязательно указывать индекс)

 

Фактический адрес организации (обязательно указывать индекс)

 

E-mail

 

сайт

 

ИНН

 

КПП

 

Банк, р/с

 

к/с

 

БИК

 

ОГРН

 

ОКПО

 

ОКВЭД

 

 

2. Участники

ФИО участника

 

Занимаемая должность, стаж работы в данной должности

 

ВУЗ, год окончания, базовая специальность (по диплому)

 

Специальность после прохождения интернатуры (аспирантуры)

 

Специальность после прохождения цикла проф. переподготовки

 

Сведения о сертификате (ах) специалиста (специальность, дата выдачи)

 

Дата последнего повышения квалификации по специальности по которой подается заявка

 

Форма оплаты (наличные, безналичный расчет)

 

Необходимость общежития

 

                                                 Дата                                                                            подпись

Comments